Warum ist das schriftliche Gutachten zur Pflegestufe ein wichtiges Dokument?

Diesen Monat geht es in meinen Beiträgen schwerpunktmäßig um Ansprüche, die Sie gegenüber der Pflegekasse haben. Einer dieser Ansprüche ist, dass Sie das Gutachten, dass beim Besuch zur Pflegeeinstufung erstellt wird, erhalten. Inzwischen ist es bei den meisten Pflegekassen Standard, dass Sie das Gutachten mit dem Bescheid zugesandt bekommen. Lesen Sie heute warum das schriftliche Gutachten wichtig ist und was Sie tun können, wenn Sie es nicht gleich zugesandt bekommen.

Es ist Ihr gutes Recht

Der Gutachter, der vom Medizinischen Dienst oder medicproof beauftragt wurde, erstellt während oder nach dem Besuch bei Ihnen zu Hause oder im Pflegeheim ein schriftliches Gutachten. Der eine Prüfer nutzt dazu seinen tragbaren Computer, ein anderer füllt Papier-Bögen aus, wieder andere machen sich lediglich auf einem weißen Blatt Papier Notizen.  Jeder Gutachter hat hier seine eigene Vorgehensweise.
Alle haben aber die gleiche Grundlage. Dies ist die Richtlinie zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit. Zum genauen Inhalt des Gutachtens komme ich im nächsten Abschnitt.

Meist werden Sie im Rahmen der Eingangsfragen gefragt, ob Sie das Gutachten zugesandt bekommen möchten. Hier empfehle ich Ihnen diese Frage auf jeden Fall zu bejahen.
Sie haben sowieso ein Recht dieses Gutachten ausgehändigt zu bekommen.
Sollten Sie nicht gefragt werden oder Sie aus Versehen die Frage verneint haben ist das nicht weiter schlimm.

Sie haben jederzeit die Möglichkeit das Gutachten bei Ihrer Pflegekasse anzufordern.

 

Was steht drin

Um zu verstehen warum es wichtig ist dieses Gutachten in den Unterlagen zu haben, müssen Sie wissen, welche Informationen in dem Gutachten erfasst werden.

Abschnitt 1

Im ersten Abschnitt  wird beschrieben, wie der Pflegebedürftige versorgt ist.  Wer die Pflegepersonen sind. Lebt er alleine, mit Verwandten oder in einem Pflegeheim.

Dann wird beschrieben wie der bisherige Verlauf der Einschränkungen der Selbstständigkeit war und wie sich die Situation jetzt darstellt.
Zur aktuellen Situation gehören aktuelle Diagnosen durch Hausarzt, Fachärzte oder nach einem Krankenhausaufenthalt.

Abschnitt 2

Im zweiten Abschnitt finden Sie die Erhebungen der Einschränkungen in den Bereichen Körperpflege, Essen und Trinken, Mobilität und Hauswirtschaft. Dies ist der wichtigste Teil und der Teil, der später ausschlaggebend für die Entscheidung der Pflegekasse ist. Anhand dem Ergebnis dieser Beurteilung entscheidet die Pflegekasse ob dem Antrag auf Pflegestufe oder Höherstufung statt gegeben wird.
Derzeit werden hier noch Minutenwerte, die ein Laie für die Verrichtungen benötigt, zu Grunde gelegt.

Abschnitt 3

Im letzten Abschnitt finden sich Empfehlungen, die der Gutachten geben kann.
Er kann sich zur aktuellen Versorgungssituation äußern, eine Rehabilitation anregen oder den Einsatz bzw. Anschaffung bestimmter Hilfsmittel empfehlen.

 

Des Weiteren können auch Prognosen zum Verlauf der Selbstständigkeit abgegeben werden. In manchen Fällen findet sich ein Vorschlag für einen Zeitraum, in der eine Widerholungsbegutachtung stattfinden sollte.

 

Wurde alles berücksichtigt?

Haben Sie sich mit dieser Thematik noch nicht beschäftigt, dann kann ich mir vorstellen, dass dieses Dokument, wenn Sie es das erste Mal in Händen halten, relativ nichtssagend ist.

Sie können entweder versuchen sich selbst in die Materie einzulesen  oder sie wenden sich an Ihren Pflegedienst. Sie können auch gerne mit mir, oder einem meiner Kolleginnen oder Kollegen Kontakt aufnehmen.

Aus diesem Dokument können Sie herauslesen, ob der Gutachter alles das was Sie ihm beim Besuch berichtet haben, berücksichtigt hat. Oder anders ausgedrückt.
Es ist wichtig das Gutachten mit der derzeitigen Situation des Pflegebedürftigen abzugleichen.

Grundlage für Widerspruch

Stellt sich heraus, dass in dem Gutachten Einschränkungen nicht berücksichtigt wurden oder für bestimmte Hilfestellungen zu wenig Zeit angerechnet wurden. Dann kann auf Grundlage dessen, ein gut begründeter Widerspruch geschrieben werden.

Wird in diesem Widerspruch sachlich und fachlich richtig argumentiert. Dann kann es vorkommen, dass bei erneuter Prüfung dem Widerspruch ohne Besuch beim Pflegebedürftigen statt gegeben wird. Das nennt sich dann eine Entscheidung nach Aktenlage.

Nicht wegwerfen

Sie werden einwenden, dass es doch selbstverständlich ist, dass Unterlagen der Kranken- und Pflegekasse nicht sofort entsorgt werden.
Trotzdem möchte ich nochmal explizit darauf hinweisen. Denn das Gutachten bleibt auch in Zukunft wichtig.

Zum einen kann es vorkommen, dass die Pflegekasse auf die Idee kommt nach einer gewissen Zeit eine Widerholungsbegutachtung zu veranlassen.
Dann ist es gut, darlegen zu können, dass sich die Punkte, die im letzten Gutachten erfasst wurden, sich nicht gebessert haben.

Zum anderen kann sich die Situation des Pflegebedürftigen zum negativen verändern. Dann kann eine höhere Pflegestufe in Betracht gezogen werden. Und anhand des letzten Gutachten kann dann  klar dargelegt werden, welche Veränderung eingetreten ist.

 

FAZIT

Selbstverständlich ist für jeden Pflegebedürftigen und seine Angehörigen die erste Seite des Schreibens von der Pflegekasse am wichtigsten.
Auf dieser steht, ob der Antrag bewilligt wurde oder ob er abgelehnt wird.

Doch gerade, wenn es zu Differenzen kommt oder eine erneute Begutachtung ansteht. Dann wird das schriftliche Gutachten, das meist dem Schreiben der Pflegekasse beiliegt, enorm wichtig.
Es bietet dann alle notwendigen Informationen, die als Grundlage für alle Argumentationen dienen kann.

 

Aus diesem Grund ist es wichtig, dass Sie es sich selbst gut durchlesen und über die einzelnen Punkte Bescheid wissen.
Oder Sie wenden sich an eine Fachfrau- oder mann. Entweder an die Mitarbeiter Ihres Pflegedienstes, die Mitarbeiter der Pflegestützpunkte oder an eine unabhängige Beratung, wie sie meine Kolleginnen und Kollegen oder ich anbieten.