Pflegestufe Widerspruch Einlegen

Ablehnung Pflegestufe? Widerspruch einlegen ist kein Problem. Auf was sie achten sollten, wie sie vorgehen und was dann passiert möchte ich Ihnen hier beschreiben. 

Gesetzlich oder Privat

Wird ein Antrag auf Pflegestufe oder ein Antrag auf eine höhere Pflegestufe abgelehnt ist es entscheidend ob Sie Mitglied einer gesetzlichen oder einer privaten Pflegekasse sind. Die Besonderheiten bei der privaten Pflegekasse beschreibe ich Ihnen etwas später.

Ablehnung mit Gutachten

Inzwischen ist es üblich, dass Ihnen mit dem Bescheid, dass Ihrem Antrag nicht entsprochen werden kann auch das Gutachten zugesendet wird.
Sie haben 4 Wochen Zeit um gegen diese Ablehnung zu widersprechen. Dies können Sie mit einem kurzen Brief machen:

Sehr geehrte Damen und Herren,
Hiermit widerspreche ich Ihrer Entscheidung bezüglich einer Einstufung in Pflegestufe 0,1,2, 3 , 
die Sie mir im  Schreiben vom xx.yy.zzzz, mitgeteilt haben. 

Mit freundlichen Grüßen

Diesen Brief sollte der Pflegebedürftige, also derjenige der in den Augen der Pflegekasse der Antragsteller ist schreibe und unterschreiben. Er kann nur von einer anderen Person geschrieben werden, wenn diese eine Vollmacht besitzt oder rechtlicher Betreuer ist. Sollte ihnen das Gutachten nicht zugegangen sein, dann können Sie dieses mit dem Widerspruchsschreiben anfordern.

Begründung eines Widerspruches

Ein Widerspruch muss nicht begründet werden. Es macht aber durchaus Sinn dieses zu tun. Dies begründet sich im Ablauf eines Widerspruchsverfahrens.

Zuerst wird mein Widerspruch von der Instanz geprüft, die die Entscheidung getroffen hat.
Habe ich den Widerspruch nachvollziehbar begründet, dann besteht die Möglichkeit, dass gleich bei der ersten Prüfung festgestellt wird, dass tatsächlich ein Fehler vorliegt. Dies passiert aber eher selten.

Aus diesem Grund ist es sinnvoll sich das Gutachten sobald es mir vorliegt durch zu sehen und zu begründen an welchen Stellen ich mit dem Hilfebedarf, der angegeben ist, nicht einverstanden bin.

Dies ist für einen Laien, der sich nicht mehrmals im Jahr mit diesen Gutachten beschäftigt mit etwas Einarbeitung verbunden, aus diesem Grund ist es am besten ich wende mich an eine Pflegekraft des Pflegedienstes oder einen Berater.

Gutachten nach Aktenlage

Wenn der erste „Entscheider“ keine Fehler feststellen konnte. Gibt er den Widerspruch an einen zweiten Gutachter weiter.
Dieser kann, wenn er die vorliegenden Akten für ausreichend hält, ein Gutachten anhand der Aktenlage durchführen.

Weitaus häufiger ist es jedoch der Fall, dass sich der Medizinische Dienst zu einem erneuten Begutachtungstermin anmelden wird.

Nach dem zweiten Gutachten wieder eine Ablehnung

Dann habe ich die Möglichkeit vor einem Sozialgericht Klage einzureichen. Dazu benötige ich formal nicht einmal einen Rechtsanwalt. Die Erfahrung zeigt, dass die Erfolgsaussichten steigen, wenn ich  einen Rechtsbeistand (auch Rentenberater können helfen) an meiner Seite haben.
Ich streite mich mit einer Pflegekasse, die wird sicher von einem Juristen vertreten.  dessen Spezialgebiet das Sozialversicherungsrecht ist und dessen Interesse nicht selten darin liegen den Prozess zu gewinnen und nicht darin besonders nett zu einem hilfsbedürftigen Menschen zu sein.

Meistens stelle ich erst in Vorbereitung Fall fest ob meine Rechtsschutzversicherung das Sozialrecht mit abdeckt oder nicht. Da solche Prozesse mitunter mehrere Monate dauern können ist es gut zu wissen, wer die Kosten übernimmt.
Wenn das Urteil am Ende zu meinen Gunsten ausfällt, kann der Richter festlegen dass meine Ausgaben von der Pflegekasse übernommen werden müssen.

Klage ist zu aufwendig

Es gibt immer wieder Menschen, denen ist der Klageweg zu aufwendig, zu teuer oder zu aufreibend. Nicht selten kommt es vor, dass die Kranken- bzw. Pflegekasse als Behörde erlebt wird und da klagt man nicht dagegen. Obwohl diese Zweifel unbegründet. So ist die Sorge im Einzelfall nachvollziehbar.

Es gibt immer noch eine Möglichkeit um zumindest in naher Zukunft an eine (höhere) Pflegestufe zu kommen.

Abwarten

Abwarten bis eine weitere Veränderung des Gesundheitszustandes eintritt. Sobald dies der Fall ist habe ich die Möglichkeit einen erneuten Antrag zu stellen. Wenn ich Glück habe kommt ein anderer Gutachter und schätzt meine Lage anders ein.

Privat Versichert

Im Fall einer privaten Pflegeversicherung ist das Verfahren: „Pflegestufe Widerspruch einlegen“ nicht vorgesehen. Eigentlich muss ich als Versicherter immer gleich vor dem Sozialgericht klagen, wenn ich mit einem Gutachten nicht einverstanden bin.

Dies begründet sich darin, dass ein erstelltes Gutachten hier, im Gegensatz zur gesetzlichen Versicherung, keine empfehlende Wirkung hat, sondern eine bindende.

Mitteilung an den Versicherer

Auch die Versicherer haben eine Interesse daran ein Klageverfahren zu vermeiden. Deswegen ist der richtige Weg dem Versicherer seinen Widerspruch gegen das Gutachten mit zu teilen und den Klageweg „an zu drohen“. Meistens wird die Versicherung dann ein Zweitgutachten in Auftrag geben.

Hier können Sie weiter lesen:

Zum Thema Pflegestufen sind folgende Beiträge erschienen: